Psicopatología - Cátedra I
Prof.
Tit. Reg. Fabián Naparstek
Ejercicio domiciliario
Estudiante: Individual
Año 2014
Caso:
Una paciente
de 35 años manifestaba lo siguiente: Un día percibió la manera particular en
que su cuñada miraba a su hija pequeña, de repente se dio cuenta de que quería
robársela. Las voces se lo decían “Ella se la va a llevar”. También repetían
sus acciones “ahora va al baño, ahora levanta la cuchara”. Sentía que ya no era
dueña de su cuerpo: Por las noche sufría las peores torturas, oía un ruido sin
sonido que la aturdía, sentía tirones en sus miembros inferiores, le quemaban
el hígado con cigarrillos, le cerraban la garganta con pelotas de papel. “Por
las noches se meten en mi cuerpo y sufro las más terribles manipulaciones”.
Manifestaba sentir corriente eléctrica por sus venas como señal de que querían
debilitarla.
La paciente
sabe que se encuentra en el hospital, está orientada témporo-espacialmente,
aunque con el paso del tiempo se ve más debilitada y silenciosa. Frente a su
pequeña hija se muestra indiferente.
Consignas:
1) De acuerdo
al agrupamiento de Kraepelin de su 8va edición, realice el diagnóstico
presuntivo teniendo en cuenta los criterios de la clínica diacrónica.
Fundamente.
2) Teniendo
en cuenta los desarrollos realizados por De Clérambault: ¿puede ubicar
fenómenos de automatismo mental? Justifique su respuesta. Explique la relación
entre automatismo mental y delirio para ese autor.
Antes de
comenzar con el desarrollo de las consignas me resulta de interés destacar la
dificultad que se me presentó al momento de pensar el caso desde los
desarrollos de la clínica diacrónica y decidir la elaboración del trabajo, dado
que la clasificación de las entidades clínicas guardan entre sí estrecha
relación y, a la vez que orientan en la discriminación de la posible patología,
también producen un efecto de confusión, resultando de este modo trabajosa la
tarea de ubicar el cuadro propuesto dentro de la clasificación. La forma en la
que se me complejizó la decisión y me llevó a revisar y releer varias veces la
teoría y el caso antes de tomar posicionamiento me permitió, de algún modo, hacer
la vivencia propia de los motivos que en parte llevaron a la caída a la clínica
diacrónica. Hecha esta mención me resta solamente indicar que fijaré mi
posición de acuerdo a los criterios clínicos que, desde mi perspectiva y
comprensión, me resultan más compatibles con el cuadro presentado.
1) Las
primeras consideraciones que pueden realizarse luego de la lectura del caso
presentado y en las que me baso para el ejercicio es que, en el primer párrafo,
se da cuenta de lo que la paciente
manifestaba y la referencia del relato es, coincidentemente, en pasado, por
lo que es válido suponer que no se trata del momento de inicio de la
enfermedad, sino que pasó algún tiempo, esto se deduce también del segundo
párrafo en el que el presentador hace su propio relato en tiempo presente y en
el que menciona el debilitamiento apreciado con
el paso del tiempo. Podemos considerar entonces que el tiempo de inicio fue
anterior a la edad que se menciona en el texto tiene la paciente, aunque no de
muchos años atrás porque la hija continúa siendo pequeña y los síntomas y
estado que presenta no acusan un deterioro profundo y significativo, de este
modo la fecha de inicio podría datarse más próxima a los 30 años.
Considerando
el agrupamiento de Kraepelin de su 8va edición, me inclino a realizar un
diagnóstico presuntivo de Demencia Precoz sin atreverme a especificar la
variedad por no contar con las herramientas teóricas suficientes.
Respecto del
inicio precoz Kraepelin, en la 8va edición, explicita que las suposiciones
sobre las que descansaba el nombre de la enfermedad, Demencia Precoz, estaban
puestas en dudas y que la relación con el período de juventud no parecía darse
sin excepción, por lo que la denominación se sostenía hasta que una comprensión
más profunda proveyese un nombre más apropiado[1].
Desde esta consideración y teniendo en cuenta que el período etario de inicio
está sugerido entre la adolescencia y la primera década, y atendiendo a que
supusimos que en nuestra paciente el inicio era próximo a la edad de 30 años,
se corresponde con una Demencia Precoz. Tomando también en consideración la
observación inicial podemos inferir que el desarrollo de la enfermedad en la
paciente es coincidente con el de este cuadro dado que se la observa más
debilitada y silenciosa con el paso del tiempo, podemos llegar a presumir que
este debilitamiento culminará en demencia en la medida en que el tiempo avance
y el debilitamiento mental se vaya profundizando. Además del daño en la esfera
volitiva que podemos suponer por el debilitamiento y la tendencia al silencio,
la indiferencia hacia su pequeña hija da cuenta de la ataxia afectiva, daño en
la esfera emocional. Las ideas de influencia están también presentes lo mismo
que las alucinaciones, la paciente describe aquello que padece como las peores
torturas por las noches en las que las sensaciones que enumera indica que
provienen del exterior con el fin de debilitarla, también menciona haber oído
las voces que le anunciaban la intención de la cuñada y los movimientos que
realizaba.
En el desarrollo
del párrafo precedente podemos ubicar tanto los síntomas fundamentales como los
síntomas secundarios, estos últimos que darían cuenta de la variedad clínica,
podemos citar que las alucinaciones auditivas están asociadas a una especie de
delirio que no está sistematizado y se presenta como transitorio, una idea
puntual con relación a la cuñada y, aunque no lo refiere como una persecución
directamente, las tortura nocturnas que menciona son descriptas por Kraepelin[2] como
un cuadro de delirio que se desarrolla sobre la base de la transformación
mórbida creada por la demencia precoz.
Como signos
negativos podemos destacar, además de no haber delirio sistematizado, que la
paciente está ubicada en tiempo y espacio, es decir, no presenta confusión
témporo-espacial que sería indicadora de la existencia de una lesión orgánica ni
tampoco presenta pérdida de la orientación, sabe que está en el hospital, y
nada hace suponer que haya pérdida de la memoria. Es válido aclarar que los signos
negativos indican aquellos síntomas que no están presentes en el cuadro, es
decir, tomando como ejemplo el delirio sistematizado, la presencia de este no
debe observarse en una demencia precoz, de estar presente ya no podría
incluirse dentro de esta clasificación al caso.
Otras
consideraciones posibles son el inicio que se da de modo repentino, la misma
paciente lo indica, es decir que el inicio es brusco tal como describe
Kraepelin y, con relación a la semiología descripta, son coincidentes la
claridad de conciencia, la conservación de la orientación, la voluntad y la
afectividad están perturbadas y se presentan alucinaciones auditivas con
predominancia de voces.
2) Esta
consigna comenzaré respondiéndola por el final, explicando la relación entre
automatismo mental y deliro para De Clérambault y luego haré referencia al caso
propuesto con relación al concepto de automatismo mental descripto por este
mismo autor.
De
Clérambault enuncia al automatismo mental como un fenómeno automático de origen
fisiológico que funciona mecánicamente, por fuera de voluntad, señalando tres
características específicas: anideico, neutro y asensorial, estas lo diferencian
del delirio[3] propiamente dicho que se
distingue por ser sistematizado, objetivado y temático. Sostiene De Clérambault
que el delirio es secundario al automatismo mental, que surge no como una
consecuencia ni en continuidad con este, sino como una superestructura o un
agregado a modo de reacción de la personalidad frente al mismo, desestima
cualquier nexo causal entre uno y otro; como sobreagregado o superpuesto lo
considera la reacción sana de la personalidad intelectivamente y afectivamente
conservada, y su formación será dependiente de los rasgos previos de la
personalidad del individuo, es decir que entre automatismo mental y delirio no
hay una relación directa y estrecha como consecuencia o prosecución del segundo
a partir del primero, dice De Clérambault: “Se puede decir que en el momento en
que el delirio aparece, ya la Psicosis es antigua. El Delirio no es más que una
Superestructura”[4].
En el caso
que nos ocupa observamos en la paciente fenómenos que podemos considerar
compatibles con automatismo mental. Comenzaremos considerando las alucinaciones
auditivas, si bien en el relato se indica que las voces, introductorias de la
desconfianza hacia la cuñada, le decían “Ella
se la va a llevar” y esto, en una primera interpretación, podría
confundirse con un delirio sistematizado dado que aparece como una idea
organizada y dirigida, no es más que el eco de una idea, un pensamiento que no
se reconoce como propio, De Clérambault los describe como fenómenos ideicos
automáticos cuando distingue, ya avanzada su obra, entre pequeño y gran
automatismo mental conservando ambos los rasgos comunes de mecánicos,
extraconcientes y automáticos. Esas mismas voces le repetían las acciones de su
cuñada “ahora va al baño, ahora levanta
la cuchara”; tanto en la repetición de las acciones como en la indicación
generadora de desconfianza hacia la cuñada los rasgos que podemos destacar son
la automaticidad, no surgen de una elaboración de ideas y pensamientos anudados
entre sí, son abstractas e inconexas, como detalle, en el caso de nuestra
paciente no permite inferirse por lo descripto en el cuadro que se haya
construido como respuesta un delirio. Con relación al orden de lo sensitivo,
las alucinaciones cenestésicas o cenestopatías se corresponden exactamente con el
desarrollo hecho por De Clérambault de las que dice que son una especie de
automatismo sensitivo[5]. En
el relato citado de la paciente se lee “Por
las noches se meten en mi cuerpo y sufro las más terribles manipulaciones”,
los detalles que se dan refieren todos a que a la paciente le hacían sentir,
sin implicancia de sus órganos sensoriales y autónomamente de su voluntad.
En el cuadro
presentado encontramos el carácter anideico, el carácter asensorial y el carácter
neutro, los síntomas no aparecen como resultante de un acontecimiento afectivo,
el estado de afectividad es neutro, tampoco se presenta con agresividad ni
emotividad, carece, como enuncia De Clérambault, de todo tipo de hostilidad,
por lo que podemos concluir, desde mi consideración, que los fenómenos ubicados
y descriptos se corresponden con fenómenos de automatismo mental acordes a los
desarrollos del autor citado.
Bibliografía
-Belucci, G.: Paranoia, demencia
precoz, parafrenias en la obra de Emil Kraepelin. pp. 1 a 67, extractos del
libro Demencia Precoz y Paranoia,
compilado por G. Piazze y N. Carbone, Ed. La Plata de la Campana, 2005. Ficha
establecida por la cátedra.
-Bercherie, Introducción, pp 12 a
25, en Automatismo Mental-Paranoia,
Ed Polemos, 1995, Buenos Aires, Argentina.
-Berger, A.: De Clérambault, reseñas de su enseñanza. Ficha establecida por la
cátedra.
-De Clérambault, G. (1920): Automatismo
mental y escisión del yo, cap. 5, en Automatismo
Mental-Paranoia, Ed. Polemos, 1995, Buenos Aires, Argentina.
-Kraepelin, E.: Lección III y
Lección XV en Introducción a la clínica
psiquiatrita, clásicos de la psiquiatría, Ed. Nieva, segunda edición, 1988,
Madrid, España.
Notas:
[1] Belucci, G.: Paranoia, demencia precoz, parafrenias en la obra de Emil Kraepelin, extractos del libro Demencia Precoz y Paranoia, compilado por G. Piazze y N. Carbone, Ed. La Plata de la Campana, 2005. Ficha establecida por la cátedra. P. 24
[1] Belucci, G.: Paranoia, demencia precoz, parafrenias en la obra de Emil Kraepelin, extractos del libro Demencia Precoz y Paranoia, compilado por G. Piazze y N. Carbone, Ed. La Plata de la Campana, 2005. Ficha establecida por la cátedra. P. 24
[2] Ibid., PP. 33, 34
[3] Al referirnos al delirio
lo hacemos en referencia al delirio sistematizado característico de la
Paranoia.
[4] De Clérambault, G. (1920):
Automatismo mental y escisión del yo, cap. 5, en Automatismo Mental-Paranoia, Ed. Polemos, 1995, Buenos Aires,
Argentina. P. 97
[5] Ibid. Nota 4